地元のかかりつけ医としてお気軽にご来院いただき、目のことでお困りのことは、どんなことでもご相談下さい。

初めて当院を受診される方に受付で記入をお願いしているものです。
より確実にご回答いただくために、前もってお時間のある時のご記入をおすすめいたします。事前に記入したものを来院時にお持ちいただくことで受付に要する時間も短縮できます。

ご希望の方は、ダウンロードしたファイルをＡ４用紙に印刷してご利用ください。窓口での受付も通常通り行っております。

問診票ダウンロード

※その月の初回受診時には、健康保険証・その他医療証の確認をさせていただきますので必ずご持参ください。確認できない場合、実費での医療費徴収となることがありますのでご注意ください。（後日保険証をご持参いただくことにより精算できます。）

※保険証に変更があった場合は、速やかに新しい保険証の提出をお願いいたします。

※診断書・証明書が必要な方は、受付スタッフにお申し出ください。

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高額療養費制度とは、手術や抗VEGF硝子体内注射を行っている方などで、医療費が高額になり、1か月の自己負担額が上限を超えると、超過分が償還される制度です。

自己負担額の上限は、年齢や所得に応じて患者様ごと(複数の医療機関合算)の上限となります。いくつかの条件を満たすことにより、さらに負担を軽減する仕組みもあります。

超過分はご本人からの申請により償還されます。所得・年齢ごとの自己負担限度額及び申請方法など詳細については、厚生労働省のホームページ「高額療養費制度を利用される皆さまへ」のPDFファイルをご覧ください。
なお、申請時に領収書が必要になりますので、手術を行う月の治療領収書は他院も含めてすべて保管しておいてください。 生命保険などに加入していて手術給付金特約がついている方は、給付金を取得するため手術証明書を記載させて頂きますので、ご契約の生命保険会社にご確認の上、所定の用紙をお取り寄せください。

→厚生労働省のホームページへ